Cancer du rectum: que faire contre les troubles à long terme?

Professeur Schneider, quelles sont les trois questions que les patientes et patients chez qui on vient de diagnostiquer un cancer du rectum devraient absolument poser à leur médecin?

Prof. Dr méd. Schneider: Ma tumeur peut-elle encore être retirée localement par endoscopie, c’est-à-dire sans opération lourde? Ma tumeur se prête-t-elle à une immunothérapie seule? Et mon cancer du rectum se prête-t-il à une radiochimiothérapie visant à éviter une opération? Ces trois questions peuvent être décisives. Car selon la tumeur, l’opération n’est pas forcément la seule option thérapeutique.

On estime qu’environ 40% des patientes et patients n’ont pas besoin d’être opérés. De quoi cela dépend-il?

Schneider: Ce chiffre varie. Il comprend les patientes et patients qui peuvent être traités uniquement par immunothérapie, ceux qui présentent un cancer du rectum à un stade précoce pouvant être retiré par endoscopie, ou encore ceux qui peuvent être guéris par une radiochimiothérapie seule. S’y ajoutent celles et ceux qui développent déjà des métastases à distance au moment du diagnostic.

Quels effets secondaires les différents traitements peuvent-ils entraîner?

Schneider: La radiothérapie peut provoquer des troubles du fonctionnement intestinal, par exemple des diarrhées, des selles fréquentes ou des problèmes de continence. La chimiothérapie peut notamment causer une polyneuropathie, une fatigue chronique et des nausées. Elle peut en outre faire baisser le nombre de globules blancs, ce qui augmente le risque d’infection.

L’immunothérapie n’est pas non plus aussi anodine qu’elle en a l’air. Elle peut provoquer divers troubles fonctionnels des organes, parfois graves. Beaucoup de ces effets secondaires régressent, mais certains peuvent persister plus longtemps.

Et qu’est-ce qui change pour les patients et patientes qui doivent subir une intervention, en particulier en cas de tumeur basse?

Schneider: Après une résection basse du rectum, la nouvelle jonction intestinale est réalisée à proximité du sphincter. Une grande partie de la fonction de réservoir du rectum est alors perdue, ce qui peut modifier le fonctionnement de l’intestin.

Les symptômes typiques sont des besoins très fréquents ou difficilement contrôlables d’aller à la selle, une alternance entre diarrhée et constipation, une évacuation fractionnée, une sensation d’évacuation incomplète ou des fuites de selles. Ce tableau clinique est appelé «syndrome de résection antérieure basse», ou LARS (de l’anglais low anterior resection syndrome).

L’intensité des troubles varie beaucoup d’une personne à l’autre. Lorsque la fonction du sphincter est très fortement réduite, une stomie définitive peut finalement être la meilleure solution pour la qualité de vie.

Dans quelle mesure peut-on influencer le risque de tels troubles fonctionnels dès l’opération?

Schneider: La technique opératoire joue un rôle très important. Il est essentiel que le chirurgien travaille avec soin dans les bons plans tissulaires. Cela permet de préserver des nerfs importants tout en retirant les ganglions lymphatiques situés autour de la tumeur. Le rectum est retiré avec le tissu graisseux qui l’entoure, appelé «mésorectum». Le chirurgien doit pour cela suivre le plus précisément possible un plan tissulaire bien défini. Le professeur Heald, chirurgien anglais qui a développé cette technique, le qualifie de «plan sacré de la dissection», qui ne doit pas être lésé.

La qualité de l’opération influence non seulement la fonction ultérieure, mais aussi le risque de récidive et donc le pronostic à long terme.

Pourquoi pose-t-on une stomie de protection en cas d’anastomose basse?

Schneider: La stomie de protection sert d’abord à soulager et à protéger la nouvelle jonction intestinale. Elle permet d’éviter qu’une fuite n’entraîne une évolution grave. De telles complications peuvent aussi avoir des répercussions sur le fonctionnement ultérieur de l’intestin.

L’anatomie joue également un rôle. Le bassin masculin est plus étroit, ce qui rend les opérations basses techniquement plus exigeantes. C’est pourquoi la chirurgie assistée par robot comporte des avantages nets, surtout chez les hommes.

Que peut-on faire contre le LARS?

Schneider: Il faut examiner chaque situation individuellement. En cas de selles fréquentes ou liquides, on peut par exemple parvenir à réguler le volume des selles avec le psyllium ou des fibres solubles. Des médicaments peuvent aussi être prescrits. Les personnes concernées doivent parfois tester combien de temps agit par exemple l’Imodium, afin de l’utiliser en conséquence pour profiter d’une soirée détendue hors de chez elles. La physiothérapie et le biofeedback peuvent aider à entraîner la fonction du sphincter. Mais, avant tout, il faut déterminer l’origine des troubles.

Je me rappelle un patient qui, deux ans après la fermeture de sa stomie, souffrait de plus en plus de diarrhées et d’incontinence. Un journal alimentaire a finalement révélé qu’il tolérait mal les produits laitiers.

Il s’agit donc de trouver la cause avec les personnes concernées et d’adapter le traitement de manière individuelle.

Quel rôle joue l’alimentation?

Schneider: Une alimentation équilibrée et une hydratation suffisante sont à privilégier. L’apport en fibres alimentaires peut également jouer un rôle. Ce qui est bien toléré varie toutefois fortement d’une personne à l’autre. Il faut donc observer quels aliments déclenchent ou aggravent les troubles. Un journal alimentaire peut s’avérer utile pour cela.

À quoi ressemble un suivi optimal et quelles disciplines devraient y participer?

Schneider: Le suivi devrait être interdisciplinaire. Chez les patientes et patients opérés, l’oncologue et la chirurgienne ou le chirurgien sont impliqués. Nous sommes ensemble lors des contrôles qui ont généralement lieu tous les six mois durant les premières années. Les intervalles sont ensuite adaptés au risque individuel.

Chez celles et ceux qui n’ont pas été opérés, le suivi est particulièrement rapproché. Durant les deux premières années, les contrôles sont prévus tous les quatre mois. Ils comprennent une endoscopie du rectum et une IRM. Un scanner du thorax à faible dose est en outre réalisé une fois par an.

Pourquoi des contrôles rapprochés sont-ils particulièrement importants chez les patientes et patients qui n’ont pas été opérés?

Schneider: Parce que, avec une approche de préservation d’organe, nous devons observer très attentivement si la tumeur a réellement disparu de manière durable. Les deux premières années sont particulièrement cruciales. L’objectif est de détecter le plus tôt possible une éventuelle récidive, afin de pouvoir réaliser à temps ce que l’on appelle une chirurgie de rattrapage.

Qu’est-ce qui va changer à l’avenir dans le traitement du cancer du rectum?

Schneider: Le traitement sera encore davantage adapté à chaque patient ou patiente et à sa tumeur. Les analyses moléculaires y joueront un rôle croissant. L’objectif n’est pas seulement de contrôler la tumeur, mais aussi de préserver la meilleure qualité de vie possible.

L’interlocuteur est indépendant. Le sponsor n’a eu aucune influence sur le contenu.